רכיבה על אופניים ופגיעת ברכיים ברצועת הכסל-שוקה

פגיעה ברצועת הכסל-שוקה באזור הברך נפוצה בקרב רצים למרחקים, אבל גם ברוכבי אופניים. בזמן הרכיבה נוצר חיכוך בין הרצועה לסביבתה, ונראה שהוא הגורם לכאב. על תסמונת זו, גורמיה, הקשר שלה לצורת הרכיבה, ומה ניתן לעשות כדי להימנע ממנה - במאמר זה.

במאמר זה נדון בפציעה בברך הנקראת ITBFS  - Ilio Tibial Band Friction Syndrom. זוהי אחת הפגיעות הנפוצות בקרב טריאתלטים, ויש לה קשר הדוק לרכיבה על אופניים ולסל"ד אופטימלי. אמנם קיימת נטייה לקשר פציעה זו לריצה, והיא מוגדרת כנזק הנגרם כתוצאה משימוש יתר (כ-12% מכלל פציעות עומס יתר שמקורן בריצה), אך מתברר שלרכיבת אופניים ובעיקר למספר הסיבובים בדקה שמבצע הרוכב יש תרומה לא קטנה לפציעה זו.
לטריאתלטים הסובלים ממנה ניתן בדרך כלל טיפול ידני על-ידי פיזיותרפיסט. מעבר לכך ישנם פתרונות הקשורים לריצה (כמו שינוי בהנעלה, שימוש במדרס, שינוי משטחי ריצה, שינוי בעומס אימוני הריצה ונפחיהם ועוד). בסקירה זו יוצגו גורמים אפשריים לפציעה זו בהיבט הרכיבה ויוצעו כמה פתרונות.

תסמונת ה- ITBFS
ITBFS היא פציעה שכיחה בין העוסקים בספורט, בעיקר כאמור בקרב רצים ורוכבי אופניים, אך גם בין חיילים הצועדים שעות רבות. הפציעה מאופיינת בדרך כלל בכאב חד, צורב לעתים, בצד החיצוני של מפרק הברך ובחיבור לירך. הכאב עשוי להופיע בזמן מאמץ או לאחריו (כולל עלייה במדרגות). הכאב הוא תוצאה של פגיעה ברצועת הכסל-שוקה (IlioTibial Band), המתחילה באזור האגן ונמתחת לאורך הירך, בחלקה החיצוני, עד לחיבורה באזור עצם השוק (Tibia), מתחת למפרק הברך. רצועה זו מסייעת, בין היתר, ביצוב אקטיבי של מפרק הברך באמצעות שני שרירים המחוברים אליה באזור העכוז - מותח מחתלת הירך (Tensor Facia Lata) והעכוז הגדול (Gluteus Maximus). הרצועה מסייעת להרחקת הירך, לסיבוב פנימי של הירך, לישור הברך וגם לכפיפתה. ניתן להבין כי רצועה זו נמתחת מאזור האגן ועוברת את מפרק הירך והברך, והמתח שלה מושפע מכל שינוי במנח האגן, הירך ומפרק הברך. הדעה הרווחת היא שהפגיעה ברצועת הכסל-שוקה נגרמת עקב חיכוך הרצועה לאורך החלק המרוחק של עצם הירך, באזור מפרק הברך בזמן פעילות ספורטיבית. אזור זה נמצא בסכנת 'צביטה' (Impingement) (מצב שבו הרצועה 'נתפסת' או כאשר קיים חיכוך של הרצועה בין העצם לבין הרקמות שמסביבה), במצב שבו הברך מיושרת לגמרי ועד לכפיפה קלה (30-0 מעלות).
רוב המחקרים בדקו את נושא הקינמטיקה של הברך והקשר שלה לריצה, אך מעט מחקרים, אם בכלל, בדקו את המרכיב הקינטי - החיכוך. אם סינדרום זה נגרם על-ידי החיכוך של הרצועה באזור זה, יש לבדוק את הכוחות הפועלים על הרצועה בזמן פעילות ספורטיבית. החיכוך הוא פועל יוצא של הכוחות המופעלים על-ידי המשטחים המעורבים ומושפע ישירות מהמתח הקיים בשרירים המעורבים בפעילות.

הכוחות הפועלים על מפרק הברך בריצה וברכיבה
מכיוון ש-ITBFS היא אחת הפציעות הנפוצות בריצה, נבדקו הכוחות הפועלים על רצים מקצוענים וחובבים בזמן ריצה בקצבים שונים. נמצא כי סך הכוחות הפועלים על מפרק הברך והאזור המדובר מגיעים לכ-1700 ניוטון בממוצע (ניוטון - יחידה למדידת כוח; מוגדרת ככוח הנדרש כדי להאיץ מסה של 1 ק"ג בקצב של מטר לשנייה במשך שנייה). ברכיבת אופניים, הענף העיקרי (מבחינת זמן) בתחרות טריאתלון, נמצא כי כ-15% מסך-כל פציעות השימוש יתר בברכיים הן ITBFS. עקב סיבה זו נבדקו הכוחות הפועלים על מפרק הברך ברכיבה, ונמצא כי סך הכוחות הפועלים על מפרק הברך והאזור המדובר מגיעים לכ-350 ניוטון בממוצע, בסל"ד ממוצע של 75, קרוב לחמישית מסך הכוחות הפועלים בריצה.

מדוע תסמונת ה- ITBFS כה שכיחה בקרב רוכבים?
אם אמנם החיכוך הוא הגורם לפציעה זו, וברכיבה מופעלים רק כ-20% מהכוחות המדוברים - מדוע פציעה זו כל כך שכיחה ברכיבה? תשובות אפשריות לשאלה זו טמונות בכמה גורמים השייכים לתחום הרכיבה:

* הסל"ד - המשתנה העיקרי במדידת העומסים המופעלים על מפרק הברך ברכיבה. ככול שהסל"ד עולה להספק נתון, כך יש צורך להפעיל כוח קטן יותר על הפדל ולהיפך. בבדיקות נמצא כי רוכבים חובבים מעדיפים לרכוב בסל"ד נמוך של 70, לעומת רוכבים/טריאתלטים מקצועיים שמעדיפים סל"ד גבוה יותר (90 סיבובים לדקה ואף יותר) (נפטון והיל, 1999). יש לכך שני הסברים, הסותרים במידה מסוימת זה את זה: 1. עלות אנרגטית נמוכה יותר בסל"ד נמוך, מה שמסביר את הרוכבים החובבים שגופם 'מנחה' אותם איך לרכוב; 2. בסל"ד גבוה יותר קיימת עייפות עצבית-שרירית פחותה יותר אך דורשת זמן רב יותר להסתגל, ולכן רק רוכבים מקצועיים מאמצים דרך זו.

במחקר הגדול ביותר בנושא זה, שנערך על-ידי פרלה (Farrela) וחבריו (2003), נבדקו העומסים המופעלים על מפרק הברך בזמן רכיבה, זוויות הברך בזמן תנועה (ע"י מערכת לניתוח תנוחת רכיבה בתלת-מימד) וגובה הסל"ד של הרוכב, וכן חוּשב הזמן שבו יש מגע בין רצועת ה-ITB לעצם בזמן הדיווש. נתון מעניין שעלה במחקר היה כיוון גובה האוכף. לצורך המחקר הותאם הגובה על-פי 'כלל האצבע', שהוא כפיפה של כ-30 מעלות בברך, בנקודה התחתונה של הפדל (נמדד בצורה סטטית ע"י גוניומטר). גובה זה נחשב על-ידי מכוונים ומתאימי תנוחת רכיבה רבים כגובה האופטימלי. מנתוני המחקר עולה שזווית הברך משתנה לאורך הפידול עקב תנועות הגוף והאגן, וטווח תנועת הברך עשוי להשתנות עד לכ-6 מעלות לכל כיוון, כתלות בתנוחת הרכיבה. כלומר, בצורתה הדינאמית, הזווית עשויה להיות כ-24 מעלות, מה שמכניס את ה-ITB לאזור ה'צביטה'. המסקנה היא שיש לבצע בדיקות ומחקרים מסוג זה בצורה דינאמית ולא סטטית, באמצעות מערכות לניתוח תנועה.

סיבה נוספת, הקשורה גם היא בסל"ד, היא השינוי בקצב והשפעתו על הכוח שמופעל על הפדל (וכתוצאה מכך על נקודת החיכוך). הורדתו של הסל"ד מתחת ל-70 סיבובים לדקה עלולה לגרום לעלייה גדולה מדי בכוח ובחיכוך של הרצועה. שינוי זה בסל"ד מבוצע בעיקר באימוני עליות אצל רוכבים חובבים ועלול לגרום להיווצרות התסמונת.
* כיוון האוכף. גם לכיוון האוכף חשיבות רבה במניעת התופעה. אוכף גבוה מדי או במנח אחורי מדי עלול להכניס את הרוכב למצב של יישור יתר של מפרק הברך ולהביא אותו אל אזור ה'צביטה' של ה-ITB, שהוא כאמור בין 0 ל-30 מעלות.

* גורמים אנטומיים- בניתוח תוצאות הבדיקות שנערכו באותו מחקר עלו כמה סיבות שעשויות לתרום להופעת תסמונת ה-ITBFS כמו גורמים אנטומיים: הבדלים באורך הרגליים (אמיתיים/ פונקציונליים), מנח של הברכיים, סיבוב-יתר חוצה (היפר-פרונציה) של כף הרגל או סיבוב חיצוני של עצם השוקה (Tibia) של יותר מ-20 מעלות.

* גורמים נוספים- על-פי אותו מחקר, גורמים נוספים לתסמונת זו הם:
- העומס שמפעיל הרוכב על הפדל בכל לחיצה
- המתח בשרירים המתחברים ל-ITB והמתח על הרצועה כמו גם חוסר איזון שרירי בין שרירים אלו
- שינוי בעומס האימונים של הרוכב
- תנוחת הרכיבה על האופניים.

יש לציין שבריצה, הגורמים לתופעה זו עשויים להיות עומס שמופעל על הברך, הגדל בריצה במורד למשל, מתח בשרירים מקוצרים אצל רצים, שינויים בעומס האימונים, ציוד וסוג המשטח. כפי שצוין מקודם, ברכיבה נמצאו סיבות אחרות לתופעה זו, שהעיקרית שבהן היא כאמור הסל"ד. מכיוון שהכוחות המופעלים ברכיבה הם כ-20% פחות מאשר בריצה, הרי ההבדל העיקרי נעוץ במספר החזרות. כלומר, העובדה שישנן הרבה יותר חזרות, כלומר פעמים רבות יותר שה-ITB עוברת מעל נקודת החיכוך, היא הגורמת לגירוי באזור.

סיכום
תסמונת ה-ITBFS היא פציעה שכיחה בקרב בקרב רצים, טריאתלטים ורוכבי אופניים, ויש לתת את הדעת למציאת הגורמים לפגיעה זו בכל הקשור לרכיבה. מלבד אבחון וטיפול בפציעה על-ידי אורתופד מומחה או פיזיותרפיסט המתמחה בפציעות ספורט, יש לשים דגש על תיקון הליקויים הביומכניים הקשורים לרכיבה. יש לשמור על סל"ד גבוה יחסית (יותר מ-80 סיבובים לדקה) כדי להקטין את הכוחות שפועלים על הרצועה ואזור החיכוך. שמירה על סל"ד גבוה מתאפשרת על-ידי ניטור נכון של המאמן והמתאמן באמצעים פשוטים שמצויים כיום אצל כל מתאמן וכן בחירת ציוד מתאים. שינוי נוסף שניתן לבצע הוא שינוי תנוחת הרכיבה, וזאת באמצעות התאמתה בצורה דינמית אצל מומחה, הנעזר במערכת ניתוח תנועה בתלת-מימד. כמו כן יש לנתח את הגורמים האנטומיים הספציפיים של הרוכב, שעלולים לגרום למצב זה, ולטפל בהם על-ידי איזון השרירים (חיזוקם והארכתם) שמניעים ומייצבים את האגן, הירך, הברך והקרסול. יש לבצע שינויים בציוד כגון שינוי בהנעלה, שימוש במדרס וכו'.

גם לעומס האימונים חשיבות מכרעת בעניין זה, וחזרה מפציעה צריכה להיעשות בהדרגה ותוך התייעצות עם פיזיותרפיסט ומאמן הקבוצה.
לסיום, אין לשכוח שלתסמינים המוזכרים לעיל עשויים להיות גורמים רבים, ולא כל כאב מוגדר כ-ITBFS. בכל מקרה, תמיד יש לקיים אבחון מדויק על-ידי מומחה.

רשימת מקורות:
1. Farrella, K. C., Kim, D., Reisingera, M.D. et al. (2003). Force and repetition in cycling: possible implications for iliotibial band friction syndrome. The Knee, 10.
2. Neptune, R., Hill, M. (1999). A theoretical analysis of preferred pedaling
rate selection in endurance cycling. J. Biomech.

מקורות מומלצים נוספים שמורים במערכת.