הסכנות בשתיית יתר במירוצים ארוכים

| שתף |

האם יש כזה דבר "לשתות יותר מדי" במהלך מרוץ ואחריו? על תופעת ה"היפונתרמיה" שנגרמת כתוצאה מריכוז נתרן נמוך בדם במאמר הבא.

תאריך: 15/01/13, מאת: ד"ר רפי וישניצר*, ד"ר אבנר רשף** מגזין עולם הריצה, גליון מס. 122

הרעלת מים
פרופ' טים נואקס (Tim Noaks), מאוניברסיטת קייפטאון בדרום-אפריקה, הוא רופא ספורט מצוין המצוי היטב ברזי הפיזיולוגיה של המאמץ. נואקס הוא גם מדען הניחן ביכולת נדירה של התבוננות בתופעות פיזיולוגיות, לימודן ומתן המלצות הקשורות לתופעות אלו שנים רבות לפני שאחרים שמו לב לקיומן ולמשמעותן. בשנת 1985 פרסמו הוא חבריו את העובדה שבעקבות מירוץ האולטרה-מרתון (ה-'Comrades') בדרום-אפריקה שאורכו כ- 90 ק"מ אושפזו 17 רצים בבית-חולים, ותשעה מהם סבלו ממה שמכונה בעגה הרפואית 'הרעלת מים', כלומר ירידה חריפה ומסוכנת ברמת הנתרן בגוף (היפונתרמיה). מצב זה עשוי להיגרם עקב שתיית יתר של מים ללא תוספת מלח, המפצה על אובדן המלחים בהזעה. במצב זה יורד ריכוז הנתרן בתוך כלי הדם וגורם לכך שריכוז הנתרן ברקמות גבוה יותר מאשר בתוך כלי הדם. המים עוברים אפוא מכלי הדם לרקמות והתוצאה - התנפחות איברים שונים בגוף, כאשר המסוכן מכול הוא בצקת של המוח. כאשר המוח תופח ממים הוא נלחץ אל עצמות הגולגולת הקשיחות. לחץ על גזע המוח, שבו ממוקמים מרכזי שליטה חיוניים כמו מרכז הנשימה, עלול לגרום לנזק מוחי, לנכות ולמוות.

מאז הפרסום הראשון של נואקס וחבריו אושפזו רצים נוספים בשל הרעלת מים, ובשנת 1987, בעת שנערכה אותה ריצת האולטרה-מרתון, אירע כמעט מקרה מוות בשל כך. בשנים 1998 ו- 2000 מתו בארצות-הברית שני רצי מרתון בעקבות הרעלת מים, ואירועים דומים תועדו בין משתתפי טריאתלון, רוכבי אופניים, מטפסי הרים ואף חיילים אמריקנים. הצבא האמריקני הפיץ אמנם בשנת 1999 הוראות חדשות באשר לחשיבותה של שתייה מרובה בתנאים אקלימיים מסוימים, אך לא נתן שום הוראות לגבי שתיית יתר של מים.

כבר במחקריו הראשונים ציין נואקס שהרצים שלקו בהרעלת מים היו הרצים האיטיים יותר; אלה שעצרו במרבית תחנות המים ושתו באופן כפייתי. הרצים המהירים לעומתם אינם נוהגים לעצור ולשתות בגלל חששם לאבד זמן יקר ולהינתק עקב כך מהדבוקה שעמה הם רצים.

במסגרת מחקר שנערך במהלך מרתון בוסטון 2002 ופורסם לאחרונה נבדקו 488 רצים בסיום הריצה, ואצל 62 מהם (13%) נמצאה ירידה חדה בריכוז הנתרן בדם (New England Journal of Medicine, אפריל 2005). שלושה רצים נמצאו בסכנת חיים עקב רמה ירודה מאוד של נתרן בדם. אישה בת 28 שסיימה את המרתון לאחר 5 שעות, ושבמהלכן שתתה מים ומשקאות ספורט, המשיכה לשתות גם בסיום המירוץ, התמוטטה, אושפזה ונזקקה להנשמה מלאכותית בגלל נזק מוחי. מחברי המחקר מצאו שהרעלת המים התרחשה בעיקר אצל הרצים שהכריחו את עצמם לשתות לאחר כל מייל, סיימו את המרתון לאחר יותר מ- 4 שעות והיו בעלי משקל נמוך (בעיקר נשים).

כיצד ניתן לאבחן הרעלת מים?
מחקרים שבדקו רצים בסיום תחרויות טריאתלון ומרתון מצאו שככל שרמת הנתרן בדם נמוכה יותר כך מתחדדים התסמינים והביטויים הקליניים של היפונתרמיה. כאשר רמות הנתרן בסרום נמוכות מהרגיל (פחות מ- 135 מא"ק/ד"ל) מופיעות בחילות, הקאות ותשישות. כאשר רמות הנתרן נמוכות מאוד (מתחת ל- 125 מא"ק/ד"ל) מופיעים כאבי ראש, בלבול, הפרעות בהתמצאות במקום ובזמן, אי שקט פסיכומוטורי, קוצר נשימה, נשימה מהירה, התכווצויות שרירים ובצקת ריאות. כאשר רמות הנתרן נמוכות עוד יותר (פחות מ- 120 מא"ק/ד"ל) חלות תופעות של ערפול ואובדן הכרה, פרכוסים והפרעות נשימה, ונשקפת סכנת חיים עקב בצקת ריאות ובצקת המוח.

מהו אפוא המדד העיקרי לחשד להרעלת מים? המדד הוא עלייה במשקל בסיום הפעילות. גם בצקת בעור, הנגרמת מרמת נתרן ירודה, היא סימן מחשיד (התנפחות האצבע מתחת לטבעת, התנפחות שורש כף היד באזור ענידת השעון או המצח מתחת לרצועת הראש). לעומת מכת חום, טמפרטורת הגוף אינה עולה בעת הרעלת מים.
אבל הדרך הבדוקה ביותר לאבחון התופעה היא בדיקת הנתרן בדם. צוותים רפואיים בקניון הגדול בארה"ב, אתר טיולים מפורסם שבו עומס החום בו גבוה במיוחד בחלק מחודשי השנה, מצוידים כבר במכשיר שטח לבדיקת הנתרן בדם, המאפשרת להם להחליט במקום אם הנפגע באזור המדברי לקה בהתייבשות או בהרעלת מים ובהתאם לממצאים להעניק לו את הטיפול הנכון.

התייבשות או הרעלת מים?
בספרו 'חכמת תורת הריצה' (Lore of Running) טוען נואקס שהסיבה העיקרית לשתיית יתר היא החשש ההיסטרי של האתלטים מהתייבשות והאמונה הלא מבוססת שהעייפות בזמן הריצה נובעת מציחיון (התייבשות, דהידרציה), ולפיכך הם צריכים לשתות הרבה כדי להגיע לביצועים טובים. הוא עצמו לא מצא כל ביסוס מדעי להנחות אלה.

האם מוצדק לטפל בנוזלים בספורטאים המתמוטטים בזמן מירוץ קשה? הנחת העבודה המקובלת כיום על אנשי הצוותים הרפואיים המלווים תחרויות או מסעות צבאיים ממושכים היא שהתמוטטות של רץ או אתלט מקורה בהתייבשות. לפיכך התגובה האוטומטית כמעט היא העמסה נוספת של נוזלים באמצעות עירוי מהיר לוורידים. נואקס מציין שהתופעה של תת-נתרן הדם ניתנת לטיפול אם המצב מאובחן בזמן ומטופל באופן נכון. לטענתו, ישנם בספרות דיווחים מועטים ביותר על ספורטאים או חיילים שמתו מהתייבשות, אך פורסמו יותר מ- 70 מקרים של ספורטאים שנפגעו קשות ואף נפטרו מהרעלת מים ב- 15 השנים האחרונות.

פרופ' יורם אפשטיין ממכון הלר ואוניברסיטת תל אביב, שהוביל מחקרים רבים הקשורים למאמצים בצה"ל, טוען שלחיילים בארץ יש סיכוי נמוך ללקות בהרעלת מים, מכיוון שבעת מסעות ממושכים ונמרצים הם אוכלים כריכים וחטיפים רוויי מלח, והרי תוספת של מלח מונעת ירידה מסוכנת בנתרן הדם עקב דילול הדם בעת שתיית יתר. ממחקרים שנעשו בארץ עולה שאיבוד הנתרן בזיעה אצל חיילים מאומנים נמוך ב- 50% בהשוואה לחיילים לא מאומנים. שתוספת נתרן (מלח) בחטיפים ובכריכים מקטינים מקטינה את הסיכוי להיפונתרמיה.
עם זאת, לאחרונה פורסם בישראל מקרה של חייל מיחידה מובחרת, שפיתח הרעלת מים קשה לאחר מסע קשה בן 80 ק"מ שנמשך כ-17 שעות (חדד, 2004). במהלך המסע החייל חש סחרחורת ונימוּל בכף ידו, אך הוא סיים את המסע והלך לישון. כאשר התעורר לאחר חמש שעות הוא נפל, נחבל בראשו ונמצא כשהכרתו מעורפלת, תנועותיו לא רצוניות וללא שליטה על הסוגרים. בבית-החולים נמדדה אצלו רמת נתרן נמוכה ביותר בדם (124 מא"ק/ד"ל לעומת 140 מא"ק, שהיא הרמה התקינה). בחקירת האירוע התברר שהחייל שתה כמות עצומה של מים בתוך זמן קצר: כ-7 ליטרים במהלך 8 השעות שקדמו למסע, 22 ל' בזמן המסע וכ-2 ל' לאחר סיומו - ובסך-הכול כ-31 ליטר מים בתוך 28 שעות!.

כיצד למנוע הרעלת מים?
בישראל עדיין נערכים מסעות צבאיים, כמו גם תחרויות ספורט, בתנאי אקלים קשים ועומס חום כבד, החושפים את המשתתפים לשלוש סכנות עיקריות: ציחיון, מכת חום והרעלת מים בגלל שתיית יתר. מצבים אלה ניתנים למניעה באמצעות -
* קיום תחרויות ומסעות בשעות הבוקר המוקדמות או בשעות הערב (או הלילה)
* קביעת משטר נכון של שתייה והחזרת מלחים (אלקטרוליטים) לגוף.

הנחיות לספורטאים ולצוותים רפואיים
1. אתלטים (וגם חיילים ואחרים), המבצעים פעילות גופנית קשה בתנאי עומס חום כבד, חייבים לדעת להבחין בין תופעות שעלולות להופיע בעקבות הפעילות בתנאים הללו: ציחיון, מכת חום והרעלת מים.
2. עליהם לדעת ששתיית יתר עלולה להיות מסוכנת עבורם. הסכנה הגדולה ביותר היא לרצי מרתון 'איטיים', הרצים כ- 4 - 5 שעות.
3. כללית, יש להימנע משתיית יתר בעת תחרויות ממושכות. ההמלצה (על-פי נואקס) היא שתיית משקאות המכילים מלח (20 מא"ק מלח לליטר מים) בכמות של חצי ליטר לכל שעת ריצה (ולא יותר מ-800 מ"ל).
4. על אנשי הצוותים הרפואיים להכיר את הסימנים הקליניים של הרעלת מים ולהימנע ממתן אוטומטי ומיידי של נוזלים לוורידים בקצב מהיר לכל נפגע.
5. בספרות הרפואית ממליצים לצוותים הרפואיים, המלווים אירועי ספורט ארוכים, להצטייד בערכת שטח לבדיקת הנתרן בדם שתאפשר אבחנה מיידית של רמתוהדם , מתן טיפול נכון והפניה מהירה למתקן רפואי.
ואצלנו?
חלק ממארגני המירוצים מודעים לסכנה ואכן מזניקים מירוצים ארוכים וטריאתלונים בשעה מוקדמת. לצערנו, ישנם כאלו שעדיין לא הפנימו (או אינם יודעים) שריצות בעומס חום כבד הן מסוכנות. ניתן לראות גם בימינו שמזניקים ריצות למרחקים ארוכים בשעות הבוקר המאוחרות, ובכך מסכנים את הספורטאים שלא לצורך.
אנו ממליצים למארגנים של מירוצים ארוכים ותחרויות טריאתלון הנערכות בארץ בחודשים החמים (אמצע מרץ עד אמצע ספטמבר) לדאוג להזנקת הרצים בשעה שש עד שבע וחצי בבוקר או בשעות אחר-הצהריים המאוחרות (כשעתיים לפני החושך). הדבר ימנע סכנות של עומס חום כבד, המפחית את ביצועי האתלטים ועלול לחשוף אותם לסכנות כמו ציחיון ומכת חום ואף להרעלת מים.


המקורות שמורים במערכת


על המחברים:
* ד"ר רפי וישניצר מומחה ברפואה פנימית, מרכז רפואי קפלן רחובות; מאמן ריצות למרחקים.

** ד"ר אבנר רשף מומחה ברפואה פנימית, אימונולוגיה ואלרגיה, המרכז הרפואי שיבא- תל השומר; רץ חובב למרחקים.
 

  

 

פורסם לראשונה במגזין עולם הריצה

לרכישת מנוי למגזין עולם הריצה  

  • © Chepko Danil - Fotolia.com

סגור