פעילות גופנית באקלים חם

| שתף |

מכת חום והתייבשות הן תופעות המוכּרות לכל מי שעוסק בפעילות מאומצת ובספורט בתנאים של אקלים חם. הן טומנות בחובן סכנה רבה, ולכן חשוב להכיר את הרקע והסיבות להתפתחותן. וגם - מיהם האנשים המוּעדים למכת חום ולהתייבשות, כיצד להימנע מהן ודרכי הטיפול במי שנפגע.

תאריך: 18/06/13, מאת: ד"ר דני מורן, מתוך מגזין עולם הריצה, גליון מס. 145

תפקוד תקין של מנגנוני הגוף מחייב שמירה על טמפרטורת גוף בגבולות צרים של 38.5-36.5 מעלות צלזיוס. סטייה מגבולות אלה כרוכה בפגיעה בתפקוד, וזו גוברת ככל שגדֵלה החריגה. עליית הטמפרטורה מעל 42 מעלות צלזיוס או ירידתה מתחת ל-33 גורמות להחמרה מהירה במצבו של האדם, שעלולה להסתיים במוות בתוך זמן קצר. מנגנון ויסות הטמפרטורה של הגוף הוא מנגנון פיזיולוגי מורכב. ויסות נאות מחייב מרכז בקרה יעיל ברמת מערכת העצבים המרכזית ותפקוד יעיל של גורמי הוויסות באיברי המטרה, כולל מערכת הלב וכלי הדם ובלוטות הזיעה.

טמפרטורת הגוף היא ביטוי לכמות החום האצורה בו. כדי לשמור על טמפרטורת גוף קבועה בגבולות הצרים, כמות החום בגוף חייבת להישמר קבועה. כלומר, קצב פיזור החום מן הגוף חייב להדביק את קצב הצטברותו בגוף. כמות החום בגוף מוגדרת על-פי החום הנוצר מפעילות של חילוף החומרים ועל-פי החום הנוסף או זה שאובד באמצעות מנגנוני שִחלוּף החום הפיזיקליים. שִחלוף החום הפיזיקלי תלוי בהפרש הטמפרטורה שבין העור לסביבה ובשטח של פני הגוף, והוא מתרחש בשלוש דרכים:

• הולכה - מעבר חום בין גופים שקיים ביניהם מגע צמוד
• הסעה - מעבר חום בתיווך גז או נוזל
• קרינה - מעבר חום על-ידי קרינה אלקטרומגנטית.

עלייה בטמפרטורת הגוף היא תוצאה ישירה של הפרה במאזן החום, כאשר קצב צבירת החום גבוה מקצב הפגתו. מקורה של צבירת החום העיקרית הוא בחום המטבולי שנוצר כתוצאה מפעילות גופנית - כ-80 אחוזים מכלל האנרגיה הנוצרת בגוף מתבטאת כאנרגיה של חום. גם אקלים חם מוסיף לכמות החום הנצברת בגוף. בפעילות ספורטיבית או בעבודה פיזית הכרוכה במאמצים גופניים, רק כ-20 אחוזים מהאנרגיה מגיעים לשרירים הפועלים והשאר מתבטא כחום. בתנאי אקלים חם שומה עלינו לסלק חום זה מהגוף כדי למנוע עלייה בטמפרטורה שלו. כאשר מנגנוני שִחלוף החום הפיזיקליים אינם מספיקים לשמירה על מאזן חום תקין, מופעלים שני מנגנונים פיזיולוגיים להפגת חום:

• המנגנון הווזומוטורי, המביא להרחבת כלי הדם ההיקפיים ולזרימה מוגברת של דם, המאפשרת פליטת חום וקירור הגוף
• המנגנון הסוּדומוטורי, המביא להפרשת זיעה כאשר טמפרטורת הגוף (וליתר דיוק טמפרטורת הדם) עוברת את סף ההפעלה.

קצב נידוף הזיעה משֶטח פני העור, הקובע את מידת הפגת החום, תלוי בטמפרטורת הסביבה, בלחות היחסית ובעוצמה של זרימת האוויר (רוח). שלושת הגורמים האלה קובעים את כושר הקירור של הסביבה. לצורך פיזור חום יעיל חייבות כל המערכות המעורבות, כולל מרכז ויסות החום, הלב, כלי הדם והעור, לתפקד באופן תקין.

מכת חום
הסכנה בפעילות גופנית ובספורט בתנאי אקלים חם היא באגירת החום בגוף ובחוסר היכולת לקרר אותו לטמפרטורה נורמטיבית כדי למנוע התפתחות של מכת חום. מכת חום מוגדרת כעליית טמפרטורת גרעין הגוף ל-40 מעלות צלזיוס ומעלה ומתבטאת בשינוי מצב ההכרה.
אנו מבחינים בין שני סוגי מכת חום:

• מכת חום קלאסית, האופיינית בעת גל חום הנמשך כמה ימים ופוגע באוכלוסייה חלשה (קשישים וחולים), בדרך כלל במצב מנוחה
• מכת חום ממאמץ, המתפתחת בעת פעילות פיזית מאומצת שמשכה יותר משלושים דקות. עליית טמפרטורת הגוף נובעת מייצור חום מטבולי, והיא אופיינית לאוכלוסייה צעירה וספורטיבית. זוהי הפגיעה החמורה ביותר מכלל הפגיעות הקשורות בצבירת חום בגוף, והיא מתבטאת בעלייה חדה בטמפרטורת גרעין הגוף כפונקציה של עצימות המאמץ ומשכו. התפקוד הפיזיולוגי התקין של מערכות הגוף נפגע, וקיימת קריסה הדרגתית של מערכות פנימיות, פגיעות בלתי הפיכות ואפילו מוות.

כאמור, מכת חום ממאמץ היא פגיעה הקשורה ישירות למאמץ גופני, ולכן הדיווחים עליה מתייחסים בעיקר לאוכלוסיות של ספורטאים, חיילים (בעיקר חיילי חי"ר, שפעילותם נעשית לעתים בתנאי סביבה קיצוניים), עובדי מכרות ודומיהם.
מרבית מקרי מכת חום אינם קורים בעומס חום כבד אלא דווקא בעומס חום בינוני ואפילו קל. ממצא זה אינו שולל את מרכיב עומס החום כגורם מסייע להתרחשות מכת חום, אך מאיר שני היבטים:
• רוב המפקדים בצה"ל (כמו גם מאמנים וספורטאים) מודעים לנושא עומס החום ומתכננים את אימוניהם בהתאם לו, כלומר נמנעים מאימונים בעומס חום כבד. אי לכך, מרבית המקרים של מכות חום מתרחשים בשעות הבוקר והלילה ולא בצוהרי היום.
• עצם העובדה שאדם נפגע ממכת חום, ללא תלות באקלים, מצביעה על גורם כלשהו, אישי, הפוגע בסבולת החום שלו.

בתיאורים מוקדמים קושרו אירועי מכת חום למאמץ ארוך ומתמשך, אבל כיום ברור שהעובדות הן אחרות: מרבית האירועים קורים במאמצים קצרים יחסית - במהלך השעתיים הראשונות למאמץ: בריצה של חמישה ק"מ או במסע (בצבא) של עשרה ק"מ. גם ממצא זה קשור בגורם אישי, המשפיע על יכולת הפרט לווסת את חום גופו ואף מצביע על כשל ארגוני, הקשור בשיתוף אנשים (כמו חיילים) שאינם מתאימים לאימון המצריך מאמץ גופני.

מניעה של מכת חום
מניעה של מכת חום חייבת להתמקד הן בגורם האישי והן בגורם הארגוני. הוראות בטיחות מתאימות יסייעו למי שמארגן פעילות ספורט לאתר את אותם אנשים הנמצאים בסכנת יתר להיפגעות ממכת חום ואף לשמור בקפדנות על הוראות הבטיחות. הדרך לכך היא בהדרכה נכונה ובהבנת הערך של 'הגוף כמכונה אנושית'. ליכולת האנושית יש, בכל רגע נתון, מעטפת יכולות פיזיולוגיות שאינה ניתנת לפריצה ללא גרימת נזק. על מקבלי ההחלטות - מאמנים, מפקדים, מורים ומארגנים של פעילות ספורט ופעילות פיזית קשה - חלה החובה להכיר את מגבלות היכולת האנושית.
ד"ר שיבולת וחבריו ניסחו, כבר בשנות השישים של המאה הקודמת, את ארבע ההוראות הבסיסיות למניעת מכת חום ממאמץ:

• התאמת המאמץ הגופני לעומס החום
• הקפדה על הפסקות של מנוחה בעת מאמץ
• הקפדה על שתייה נאותה
• מנוחה מספקת טרם ביצוע מאמץ ארוך ומתיש.

היפונתרמיה
מאזן הנוזלים בגוף מבוסס על כמות הנוזלים שאנו שותים כנגד הנוזלים שאנו מאבדים, בעיקר בהזעה ובשתן. הפרה של מאזן הנוזלים בחֶסר גורמת להתייבשות, בעוד שתיית יתר עלולה לגרום לדילול המלחים בגוף (היפונָתְרֶמיה) - תופעה הידועה גם כ'הרעלת מים' (אך אינה נפוצה כמו התייבשות). היפונָתרמיה היא הפרעה אלקטרוליטית, המוגדרת כרמת נתרן בפלזמה הנמוכה מ-135 מילימול לליטר. להיפונתרמיה משמעותית, המוגדרת כרמת נתרן הנמוכה מ-130 מא"ק לליטר, יש השלכות בריאותיות.
היפונתרמיה ממאמץ תתפתח בעיקר במהלך פעילות גופנית ממושכת (יותר מארבע שעות) ובעקבות איבוד ממושך של נתרן בזיעה ללא החזרתו וכן בעקבות שתיית יתר (כפליים לפחות מכמות ההזעה). שתיית יתר אופיינית לאלה העוסקים בפעילות גופנית והמוּנָעים מהמחשבה הלא מבוססת שבכך הם ימנעו התפתחות של התייבשות ופגיעות חום וישמרו את רמת הביצועים שלהם. מניעת היפונתרמיה ממאמץ מבוססת על שילוב של שתיית מים בהתאם לקצב ההזעה והחזרת מלחים באוכל או בשתייה מדי ארבע עד שש שעות, בהתאם לכמות המלח שאבדה בזיעה.

הגורם העיקרי המשפיע על שיעור ההזעה הוא עומס החום. עומס החום מורכב מעומס חום חיצוני, כלומר מכמות החום שאנו קולטים מהסביבה, מעומס חום מטבולי ומיכולת הסביבה לקלוט את אדי הזיעה. כמות הזיעה נקבעת, אפוא, על-ידי כמות החום שיש לפזר. על-פי הניסיון המצטבר, מי שמבצע פעילות גופנית מאומצת בתנאי האקלים של הקיץ בארצנו מאבד ליטר אחד עד שני ליטרים נוזלים בשעה, בממוצע. בתנאים קיצוניים (תנאי מעבדה) ניתן לאבד עד ארבעה ליטרים של נוזלים בשעה.


התייבשות
כמות השתייה אינה משפיעה על כמות הזיעה. למעשה, אדם שותה כדי למלא את מה שאיבד בזיעה, כלומר כדי לא להתייבש. כמות הנוזלים בגוף מהווה כ-70 אחוזים מהמשקל, וכמחצית ממנה נמצאת בתוך התאים ומהווה את הנוזל התוך-תאי. כ-20 אחוזים הם הנוזל החוץ-תאי. באדם שמשקלו כ-70 ק"ג, משקל הנוזל החוץ-תאי הוא כ-14 ק"ג. לנוזל הזה תפקידים חשובים בקיום המנגנונים הפיזיולוגיים של הגוף, והוא משמש גם כמעביר החום מהמרכזים שבהם הוא נוצר - בראש ובראשונה מן השרירים ומן הכבד אל העור, שם הוא מתפזר.
התייבשות אמנם מזרזת את התפתחותה של מכת חום, אולם בגלל המנגנונים השונים המעורבים בכל אחת מההתבטאויות של מכת חום והתייבשות לא תתרחש בהכרח התייבשות.
ההסתמנות הקלינית של התייבשות היא חמורה גם כאשר דרגת ההתייבשות נמוכה יחסית (דרגת ההתייבשות מתבטאת בהפסד משקל כאחוזים ממשקל הגוף). טבלה 1 מציגה את התסמינים בדרגות התייבשות שונות.
 

טבלה 1: תסמינים בדרגות התייבשות שונות

 


עד 5 אחוזים

 

5 עד 10 אחוזים

יותר מ-11 אחוזים

צימאון

עור סמוק

עצבנות

דופק מוחש

בחילה

שתן כהה

סחרחורת

כאב ראש

קוצר נשימה

פָּרֶסְתֶזיות (עקצוצים) בגפיים

ריכוז הדם

היעדר רוק

חוסר יכולת לנוע

הזיות

לשון נפוחה

חירשות

הפרעה בראייה

עור מצומק

עצירת שתן

 

כאמור בטבלה, התייבשות של חמישה אחוזים, שהם לא יותר מ-3.5 ק"ג אצל אדם במשקל 70 ק"ג, שניתן להפסידם ביום חם במהלך מאמץ גופני של שעתיים-שלוש, מביאה בין השאר לפגיעה בתפקוד ולעצבנות. התייבשות של 10 עד 12 אחוזים ממשקל הגוף, שהם 8.5-7 ק"ג אצל אדם השוקל 70 ק"ג, מביאה למכת חום ותכופות אף למוות. ביום חם ובמאמץ גופני מצב כזה מתפתח במשך שעות אחדות. לדוגמה, אדם המבצע עבודה גופנית באזור הערבה בתקופת הקיץ מפריש כ-10 ליטרים של זיעה ביום, בעוד שאדם המבצע עבודה גופנית באזור תל-אביב באותה תקופה מפריש כשבעה ליטרים של זיעה ביום.

 


שתייה נאותה
ב
תנאי אקלים חם יש להסיר כל הגבלת שתייה. חוש הצמא אינו מפותח די צורכו, והאדם יחוש צמא רק כשהגוף מגיע לדרגת התייבשות של כשני אחוזים. פירוש הדבר הוא, שאם אדם ישתה עד שתחלוף תחושת הצמא שלו, הוא עדיין יסבול מהתייבשות קלה. קיימת גם תופעה המכונה 'התייבשות מרצון'. כיוון שחלק מאיברי התחושה לצמא מצויים בחלל הפה, הרי על-ידי הרטבתו חולפת הרגשת הצמא, על-אף שהאדם עדיין לא מילא את מחסורו בנוזלים. זאת ועוד, בדרך כלל אנשים ממלאים, במהלך המנוחה בשעות הערב, את מה שהחסירו בשתייה מרצון בשעות היום. למרות זאת חשוב ביותר שלא לצבור גירעון, לא להימצא בהתייבשות אפילו חלק מהיממה ולהשתמש בכל האמצעים כדי לעודד שתייה.
נוסף לתופעת ההתייבשות מרצון קיימים גורמים נוספים המונעים שתייה נאותה כמו אמונות טפלות הרווחות בציבור באשר לשתייה. כך, למשל, יש המאמינים כי אין לשתות מים לאחר אכילת פירות, כי שתיית מים קרים גורמת להתקררות, אין לשתות מים לפני האוכל מחשש שהדבר ימעיט את התיאבון, אסור לאדם משלשל לשתות מים, שתיית מים עודפת גורמת להשמנה, שתיית מים לפני תחרות גורמת ל'קשקוש' מים בקיבה וכיוצא באלה. אלו אמונות טפלות שיש להזימן. כיום ברור שאין מצב שבו יש להגביל שתיית מים אצל אדם בריא.
ניסויים שנערכו בארץ הוכיחו בעליל, שככל שהשתייה תהיה ערֵבה יותר לחיך כך תקטן ההתייבשות מרצון. כך, למשל, הוּכח כי מים קרירים (כ-16 מעלות צלזיוס) ערִבים יותר ממי ברז, ומים קרירים הממותקים במיץ פירות נצרכים בכמות גדולה עוד יותר. התרכיז המתוק מצמיא ומגרה לשתייה נוספת, שהיא חיובית, כי מטרתה היא להתגבר על תסמונת ההתייבשות מרצון.
בזמן ביצוע מאמץ, כאשר תפוקת הלב מופנית לשרירים הפועלים ולעור, לא ניתן לספוג כמויות רבות של נוזלים, ולעתים קרובות נתקלים בתופעה של הקאה בעקבות שתייה. כדי לספוג את כל כמות הנוזלים הרצויה עדיף לשתות כמויות קטנות יותר של מים בתדירות רבה על פני שתייה של כמות גדולה בבת אחת. בדרך כלל אדם המבצע פעילות גופנית בקיץ זקוק לכמות של 1.5-1 ליטרים מים בשעה. כמות כזו ניתן לחלק לפעמיים ולשתות כחצי ליטר מים מדי שלושים דקות. בדרך זו תיספג כל כמות המים הדרושה ולא תתעורר הרגשת אי נוחות.


אי סבילות לחום
מערכת ויסות החום היא מערכת קיברנטית מורכבת, המחייבת תיאום ברמות תפקודיות שונות. כֶּשל תפקודי בכל אחד מהגורמים (ברמת מערכת העצבים, בלוטות הזיעה, מערכת הלב וכלי הדם) יביא למצב של אי סבילות לחום.
גורמי רקע אישיים, המפחיתים את הסבולת של האדם להתמודד עם עקת חום, הם גורמים פיזיולוגיים תפקודיים, גורמים מלידה, מחלות, תרופות וטיפולים. בהנחה שהמשתתפים בפעילות גופנית נמנים עם אוכלוסייה בריאה מיסודה, ארבעה גורמים הם משמעותיים עבורם בכל הקשור לאי סבילות לחום:
* מחלת חום חדה
* כושר גופני לקוי
* אקלום בלתי מתאים לחום
* התייבשות.

אמנם ארבעת הגורמים הללו הם גורמים אישיים, המשפיעים על יכולתו הפיזיולוגית של האדם, אך במסגרות השונות הם ניתנים לשליטה.

טבלה 2: גורמי רקע ידועים לאי סבילות לחום

 

גורמים פיזיולוגיים

מחלות

גורמים מלידה

תרופות וסמים

גורמים אחרים

התייבשות

הפרעות במערכת העצבים המרכזית

טרשת עור,

סמים קשים,

בגד כבד

כושר גופני ירוד

קרדיווסקולריות

פגיעה במערכת הפרשת הזיעה (אנהידרוזיס אידיופתי מלידה)

מעכבי פעולת אצטיל כולין (אנטיכולינרגיות)

הקרנה כל-גופית בקרני x,

חוסר אקלום לחום

פגיעה בבלוטות הזיעה

לייפת כיסתית (סיסטיק פיברוזיס)

נוגדות דיכאון

מכת חום קודמת

תשישות

מחלות פסיכיאטריות

מחלת עור הפוגעת בהפרשת הזיעה (דיספלזיה אקטודרמית)

אמפטמינים (סמים ממריצים סינתטיים)

לחץ חברתי

גיל

מחלות חום

 

אלכוהול

מוטיבציה גבוהה

 

סוכרת

 

 

 

 

שטח כווייה נרחב

 

 

 

 

יתר פעילות של בלוטת התריס

 

 

 

 

פרקינסון

 

 

 

 

סימנים מבשרים של מכת חום והתייבשות
כ-20 אחוזים מנפגעי מכת חום והתייבשות מדווחים על סימנים מבשרים הנמשכים דקות עד שעות. אלה כוללים סחרור, חולשה ובחילה. במכת חום ממאמץ, פרק הזמן הזה קצר מאוד ולעתים חסֵר בהשוואה למכת חום קלאסית. עם זאת, תסמינים כמו כאב ראש, בלבול, הפרעה בהתמצאות והתנהגות לא הגיונית מתוארים כסימנים ראשוניים בנפגעי מכת חום, והם עשויים לשמש כסימני אזהרה חשובים. הפסקת הפעילות הגופנית בשלב זה עשויה לצמצם ואף למנוע את החמרת המצב של מכת חום והפגיעה התרמית הנובעת ממנה.


טיפול במכת חום
כמו בטראומה ובאוטם שריר הלב, ניתן להשתמש במטבע הלשון 'שעת הזהב' לשלבי הטיפול הראשונים במכת חום. זאת מאחר שמשך החשיפה של רקמות הגוף לטמפרטורה גבוהה מהווה גורם מכריע בחומרת הפגיעה. חיוני, אפוא, לאבחן במהירות את התופעה, לקרר את הנפגע בכמויות גדולות של מי ברז (כ-80 ליטר) תוך כדי ביצוע פעולות ההחיאה הנחוצות סמוך ככל האפשר להתמוטטות ולפַנותו למרכז רפואי קרוב.
הסיסמה "תאונות אינן קורות, הן נגרמות" נכונה גם למכת חום ממאמץ. זוהי פגיעה הניתנת למניעה על-ידי הקפדה על ארבעה כללי התנהגות פשוטים:
א. התאמת משך הפעילות ועצימותה לעומס החום והימנעות מביצוע מאמץ גופני בשעות היום החמות בעונת הקיץ, או בשעות שבהן עומס החום כבד
ב. הקפדה על מנוחות בעת ביצוע מאמץ גופני (עשר דקות לפחות לכל שעת פעילות)
ג. עידוד לשתייה בהתאם לתנאי האקלים והמאמץ; אספקת מים קרירים וממותקים ואפשרות לשתייה במרווחי זמן קבועים
ד. לבישת בגדים רחבים ומאווררים (כולל כובע), המאפשרים אידוי יעיל.

יש לתת את הדעת לאנשים בעלי סבילות נמוכה לחום. זהו מצב המאופיין בעלייה של טמפרטורת הגוף בקצב מהיר מהמצופה בעת ביצוע מאמץ. אנשים בעלי כושר גופני ירוד, אלה הסובלים מהתייבשות, חולים (במחלת חום או במחלת מעיים), מי שאינם מאוקלמים לחום, שמנים וגם נפגעי מכת חום בשבועות הראשונים לאחר הפגיעה - כל אלה לוקים בסבילות נמוכה לחום.
קיימים שני גורמי סיכון ייחודיים שקשה לנו להתמודד איתם: לחץ חברתי ומוטיבציית יתר. ישנם אנשים שבמטרה להצליח, לנצח ולהגיע להישגים, לא יהססו להסתיר מידע רפואי לפני תחילת הפעילות, להתעלם ממנו ולהדחיק את הסימנים שעשויים לבשר התפתחות של מכת חום ממאמץ בעת הפעילות. הסתרת מידע חיוני כזה והתעלמות מהעקה הפיזיולוגית עלולות לפגוע ביכולתו הפיזית של אותו אדם ובבריאותו ולהסתיים במכת חום ואפילו במוות.
בצה"ל קיימות הנחיות והוראות מחייבות לפעילות גופנית (הן במה שנוגע לעצימותה והן במה שנוגע למִשכה) ולכמות השתייה על פי מתאר הפעילות ועומס החום. בכל מקרה של התמוטטות חייל בעת פעילות גופנית, ההתייחסות והטיפול צריכים להיות כבמכת חום, כולל הרטבת הנפגע בכמויות גדולות של מים. המכללה האמריקנית לרפואת ספורט (ACSM) פרסמה הנחיות דומות לספורטאים, המגבילות ואף אוסרות קיום חלק מפעילויות הספורט בתנאי עומס חום. רצוי שהנחיות אלו יאומצו על-ידי מפקדי צה"ל וחייליו ובקרב מאמנים וספורטאים במערכת האזרחית.


* המקורות שמורים במערכת

* פרק מתוך הספר בנושא כושר גופני- תיאוריה ומעשה,שייצא בקרוב של האוניברסיטה המשודרת, בשיתוף גל"צ ומחלקת כושר קרבי בצה"ל.

*ד"ר דני מורן - פיזיולוג, ראש ענף פיזיולוגיה צבאית בצה"ל.


 


פורסם לראשונה במגזין עולם הריצה

לרכישת מנוי למגזין עולם הריצה

  • © Piotr Marcinski - Fotolia.com

סגור